隨時放得下的功課》只活15個月，卻大半在病床上？張明志談治療無望時的放下，生活質量勝於生存長度

隨著全球人口老化，老年社會已成為先進國家的重大挑戰，台灣也不例外。目前，台灣在2018年65歲以上人口已越過15％的門檻，正式步入高齡社會。馬偕醫學院臨床教授張明志在其著作《隨時放得下的功課》（時報出版）中指出，老年長期照顧問題並非易事，尤其在現代社會環境下，更顯複雜。

張明志強調，現今的長期照顧不像過去農業社會那樣簡單，當時年輕人可以就近照顧年邁的父母。然而，現代的年輕人在競爭激烈的職場上無暇分身，也缺乏足夠的能力照顧失能的長輩，這就催生了對外籍家庭看護工的需求。然而，儘管如此，仍無法徹底解決長期照顧的挑戰，特別是在偏鄉地區。為應對這一情況，政府正積極推行第二版的長期照顧制度，希望能更好地支援需要幫助的家庭。

根據張教授的觀察，平均而言，失能的老人可能需要長達8年的照護，這段時間通常涉及中風、癡呆、巴金森氏症、多重器官障礙及癌症等多種情況。慢性病和失能者的長期照顧，無疑需要良好的制度與基礎設施支持，但末期癌症患者的治療與照護問題尤其值得深思。張明志指出，健保系統的大量資源被投入在難以治癒的惡性疾病上，而隨著醫療支出不斷增加，這些資源的有效利用成為了迫切的課題。

張教授還提到，延長生命往往伴隨著更多的用藥、門診次數、高科技檢查及住院次數的增加，而抗癌治療手段種類繁多，包括傳統手術、化學治療、同位素治療、幹細胞移植、立體3D定位放射治療、高溫治療及質子放射治療等。這些療法雖然為患者帶來了更多選擇，但也使得醫療資源的管理變得更具挑戰性。

近20年來，癌症治療技術快速發展，包括標靶治療、雙標靶療法，以及近年來的腫瘤免疫療法（免疫檢查哨治療）和CAR-T的個人化T細胞免疫細胞治療，還有樹狀突細胞、自然殺手細胞治療、基因重寫編碼治療、同位素嵌合標靶治療、雙特異性標靶嵌合治療等一系列新興技術。然而，張明志醫師指出，即使在這些先進治療的幫助下，8成至9成的癌症患者仍然在2到3年內死亡，長期存活超過5年的患者更是寥寥無幾。

換句話說，這些治療往往只能暫時延緩病情，而大部分患者依然難以逃過死亡的命運。即便部分患者在接受治療後暫時延長了生存期，但許多人也因此面臨嚴重的副作用，如細胞因子釋放綜合徵（cytokine releasing syndrome, CRS）、間質性肺炎、自體免疫肝炎、神經系統異常、甲狀腺機能低下、內分泌病變、骨髓及血球生成低下，甚至是嚴重的感染症等，這些副作用在某些情況下也會導致患者死亡。

張醫師強調，儘管如此，這些治療仍以驚人的速度在全球迅速普及，猶如雨後春筍般地推出。而與此同時，許多大型製藥公司對於抗生素的研發卻顯得興趣缺缺，原因在於抗生素價格難以提高，市場利潤有限；相較之下，免疫療法及標靶治療的市場規模相當龐大，因為癌症患者的人數隨著人口老齡化不斷增加，市場需求只會愈來愈大。

目前這些新興治療的費用相當高昂，單一藥品每人每年的治療費用約為新台幣一百萬到三百萬元不等。而且，患者在接受第一種治療後，若病情再度惡化，還可以換用另一種治療。例如，在治療轉移性肝癌方面，現有三種標靶藥物及三種免疫治療可供選擇，且還有多項新藥正在進行臨床試驗。

當張明志醫師面對末期癌症病人的治療選擇時，常見到病人在得知治療有健保給付後，對各種可行方案感到欣慰，並感激政府的政策。然而，在經歷了陸續的治療失敗後，這些期望往往逐漸消散。

在這段末期癌症的治療過程中，病人每天都在等待各種高科技檢查結果的到來，如核磁共振掃描(MRI)、電腦斷層掃描(CT)、正子掃描(PET)等，希望能看見些許改善，甚至幻想能夠重新出國旅遊，圓一個未完的夢。但醫師往往未能充分履行告知的責任，在新科技治療開始之前，未能明確告訴病人這些治療的效果僅是暫時的。

張醫師認為，病人在症狀有所改善、腫瘤縮小的期間，應該好好準備臨終的安排，做好「積極治療下的最壞打算」。立遺囑、與親友道別、道謝、道歉、並道安，思考仍有什麼未完成的心願或遺憾。此時，病人不應再停留在否認、憤怒、沮喪或討價還價這些面對壞消息的初期心理階段。

張明志醫師強調，除了癌症的緩和治療外，醫療人員應該考慮如何為病人提供全方位的身心靈支持。特別是針對一些有譫妄症狀和靈性困擾的病人，這些都是醫療過程中往往未被滿足的需求，醫者有責任在此方面給予更多關懷與協助。

其實，對每位癌症患者來說，活得久（存活期）通常是最重要的，緊隨其後的則是如何活得好（生活品質）。如果生活品質被認為是最重要的前提，那麼整體存活率（OS）和無惡化存活率（PFS）就不再是首要考量的參數了。目前，世界食品藥物管理局（FDA）對新藥核准上市和給付的指標，首先觀察的是無惡化存活率（PFS），其次才是整體存活率（OS），再接著是反應率（ORR）。而生活品質（QOL）則是輔助性治療的次要指標。因此，從科學的角度來看，主要評估點是整體存活期，也就是「活得久」。

張明志醫師回憶起多年前的一位同事，這位同事罹患了肝內膽管癌。這種癌症除了手術徹底切除外，幾乎沒有其他有效的治療方法，一旦轉移，只能進行緩和治療。然而，這位同事曾在美國波士頓的Dana-Farber癌症臨床試驗中心擔任研究員，該中心是全球知名的研發機構，進行許多尚未上市的早期臨床試驗。因此，他參與了各式各樣的臨床試驗，嘗試了多種尚在測試階段的療法。

最終，這位同事存活了15個月，比一般未接受治療的患者多出三到四個月。然而，在治療期間，他進出醫院5、6次，包括手術切除轉移的腫瘤，以及各種標靶治療和化療。真正能在家休養的日子不到5、6個月，而能夠有品質地出門走走的日子，更是屈指可數。大部分時間，他都在接受治療，還要面對治療帶來的副作用和不良反應。張醫師提到，這還不考慮治療期間可能帶來的財務衝擊與經濟效益（ICER）問題。

想像這人生最後的15個月，這位同事心中想著什麼？是否在心中埋怨命運的玩笑？在這段時間裡，他幾乎不與舊同事聯繫，張醫師和大家都知道他心情低落，不願見客。張醫師曾送他一本《莊子》，但他大概也無心閱讀，後來甚至連視力也開始出現問題。

他安排長女的婚事，對方是他同學的兒子，這是他一直以來的心願；他也為女兒安排了工作，這位父親在生命的最後時刻仍然牽掛家人，為子女未來的生活做好準備。在這15個月的時間裡，他時刻關注治療的反應，忍受各種治療帶來的副作用，真正堪稱抗癌鬥士。

在談到化療、手術、標靶治療等副作用時，張醫師指出，這些副作用包括發燒、疼痛、虛弱無力、沒有食慾等，生活品質大大受到影響。如果將「活得久」的日子除以二，真正能有品質的生活時間不到8個月。再扣除住院治療的日子，剩下來能夠平靜過些舒適日子的時間更是所剩無幾。這樣的治療是否值得？如果不嘗試，又怎能甘心？大家仍然希望有幸運之神的保佑，能出現奇蹟。

要如何能既活得好又活得久？這無疑是一個魚與熊掌難以兼得的問題。張醫師曾在台北市醫師公會的月刊中發表過一套公式，用以計算治療的得失利弊。他建議不要過度糾結於結果，應該好好地生活，選擇副作用較少的傳統治療，給自己一個機會，或許會有奇蹟出現，即使沒有也無妨，至少不會陷入對死亡的恐懼之中。

張醫師進一步指出，死亡是一種解脫，是另一段生死相續的開始。唯有看開、看淡，才能擺脫斤斤計較，開悟才是正道；隨緣放下，往前看才是希望，而非終點。他認為，真正的生死課題在於理性抬頭，突破未滿足的治療期望，生死交界正是開悟的契機，應該及時把握。死亡前的清明期，是回顧一生重要事件的機會，有助於迎接中陰身的到來，並浮現阿賴耶識中的記憶。張醫師強調，此時理性與感性交織，超越人本的思維框架，進入了一種無我、無軀殼的能量狀態。